¿Qué es la Angiología y Cirugía Vascular?
Es una especialidad médico-quirúrgica que tiene como ámbito la prevención, diagnóstico y tratamiento, médico y/o quirúrgico, de las enfermedades de las arterias, las venas y el sistema linfático del cuerpo humano.
¿Qué son las venas y las enfermedades venosas?
Las venas tienen como misión principal devolver al corazón la sangre, ya sin el oxígeno que se ha cedido a los distintos órganos y tejidos, para que este la traslade a los pulmones, donde se vuelve a “oxigenar”. En las piernas esta función encuentra la dificultad de tener que realizarse en contra de la gravedad. Para salvar este inconveniente, en el interior de las venas se desarrolló un sistema de válvulas, de tal manera que cuando la musculatura de la pierna se contrae se crea una fuerza que impulsa a la sangre y es capaz de abrir esas válvulas y cuando la musculatura se relaja las válvulas se vuelven a cerrar. Para que esta función se desarrolle adecuadamente la pared de las venas debe ser fuerte y elástica a la vez y las válvulas deben cerrar herméticamente.
Algunas personas no tienen la suficiente elasticidad y fuerza en la pared de sus venas y cuando las circunstancias de su vida y actividad laboral (embarazos, trabajos que obligan a estar muchas horas de pie o sentado, la obesidad, la falta de ejercicio o el uso de algunos anticonceptivos orales entre otras) dificultan el retorno de la sangre desde los pies hacía el corazón (en contra de la ley de la gravedad) la pared de las venas no aguanta la presión y termina dilatándose apareciendo las varices. La consecuencia de esta dilatación es que las válvulas interiores no cierran herméticamente y por tanto un porcentaje de sangre, cada vez mayor, empieza a caer en dirección contraria al corazón, acumulándose en las venas más distales, atraviesa la pared de los capilares venosos y aparecen los edemas (hinchazón) de las piernas y el dolor a los que se suman las varices. Con el paso del tiempo aparecerán unas manchas oscuras en la piel (hiperpigmentación) y finalmente úlceras venosas. A esta enfermedad se la denomina insuficiencia venosa crónica y sus principales complicaciones son la tromboflebitis y las úlceras venosas.
Otra enfermedad que puede afectar a las venas en la trombosis. Si afecta a las venas del sistema venoso superficial y se acompaña de inflamación de las mismas se denomina tromboflebitis superficial. Si afecta a una variz se denomina varicotrombosis y si afecta al sistema venoso profundo trombosis venosa profunda. Esta enfermedad consiste en la formación de un trombo (coagulo de sangre) en el interior de una vena. La formación del trombo puede producirse por tres causas por separado o de forma conjunta. La primera por una situación médica que implique una “hiperviscosidad” de la sangre, como ocurre en enfermedades de la sangre que alteran la coagulación, en enfermedades oncológicas o tras la ingesta de algunos fármacos como algunos tipos de anticonceptivos orales o quimioterapia. La segunda como consecuencia de una afectación de la pared de la vena, como por ejemplo en un traumatismo, por la compresión que produce por ejemplo un tumor o por que la pared hubiera presentado un proceso inflamatorio previo. La tercera serían todas aquellas situaciones que implique una disminución o ausencia en la movilidad de una persona y por tanto en el retorno venoso, como por ejemplo en enfermos mayores cuya situación implique falta de movimiento, postoperatorios, traumatismos o enfermedades de larga evolución. Ha estas tres situaciones se las denomina “Triada de Virchow”. Cuando el trombo se localiza y obstruye el interior de una vena suele manifestarse con edema (hinchazón), dolor, enrojecimiento y aumento de la temperatura de la piel. El principal riesgo de esta enfermedad es que el trombo se desprenda de la pared de la vena y migre hacia el pulmón apareciendo un tromboembolismo pulmonar (TEP) que, dependiendo del territorio afectado, puede llegar a ser mortal. Otra complicación a largo plazo puede ser el llamado síndrome postrombótico, que se produce como consecuencia del daño permanente que puede provocar el trombo en alguna válvula venosa y que en los casos más extremos puede llegar a la aparición de úlceras.
¿Qué son las arterias y las enfermedades arteriales?
Las arterias son las encargadas de transportar sangre “oxigenada” desde los pulmones y el corazón a todos los órganos y tejidos del cuerpo administrando a estos el “combustible” indispensable para desarrollar las distintas funciones que tienen encomendadas, el oxígeno.
Las enfermedades arteriales o arteriopatías son aquellas que se producen como consecuencia de la obstrucción aguda (embolia) o crónica (arterioesclerosis o vasculitis) de una arteria, provocando un déficit en el aporte de sangre con oxígeno al órgano o tejido al que dicha arteria irrigaba, siendo la consecuencia final de esta situación el infarto y la muerte del órgano o tejido afectados. Ha este grupo de patologías se le denomina síndrome de isquemia aguda o crónica.
Otro grupo de enfermedades son aquellas que se producen como consecuencia de la ruptura de una arteria. La ruptura implica un sangrado o hemorragia de origen arterial que si se mantiene en el tiempo o afecta a una arteria de calibre importante conlleva la muerte del paciente. Esta ruptura puede producirse como consecuencia de la dilatación excesiva de una arteria que termina rompiéndose (aneurisma) o por un traumatismo que implica la ruptura completa de la pared de la arteria.
¿Qué es el sistema linfático y el linfedema?
La linfa en un líquido que circula por nuestro organismo por medio de pequeñas estructuras tubulares similares a las venas (vasos linfáticos), que drenan en los ganglios linfáticos. Su principal misión es la de transportar células que se encargan de la defensa de nuestro cuerpo (inmunidad) allí donde sean necesarias frente a cualquier tipo de agresión como un traumatismo o una infección.
El linfedema es una enfermedad que acontece como consecuencia del acúmulo de la linfa en una extremidad (brazos o piernas). Su principal manifestación clínica es el edema (aumento de diámetro de la extremidad afecta) que en casos avanzados acaba provocando transtornos cutáneos con heridas que pueden llegar a infectarse, además de afectar a la movilidad de la extremidad. Puede ser primario o secundario.
El linfedema primario o congénito se debe a un defecto en el número o la estructura de ganglios o vasos linfáticos. Se suele manifestar en edades tempranas de la vida.
El linfedema secundario o adquirido aparece como consecuencia de una agresión externa de los ganglios o vasos linfáticos que impide que estos drenen el líquido linfático, acumulándose en los tejidos. El caso más frecuente es el linfedema que se produce en un brazo tras una cirugía de mama que ha exigido la extirpación de uno o varios ganglios de la axila.
¿Cómo se diagnostican las enfermedades vasculares?
Para llegar a un diagnóstico se deben seguir una serie de pasos. En primer lugar se realiza una historia clínica, interrogando al paciente sobre la información médica necesaria, prestando especial atención a los antecedentes familiares o personales de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión, colesterol alto o diabetes) y a los hábitos de vida (camina, pasa muchas horas de pie, la alimentación que sigue, la medicación que precisa..etc). El segundo paso consiste en la exploración física del propio paciente, orientada en las piernas a valorar la coloración de la piel, su temperatura, su sensibilidad, su motilidad, la presencia de pulsos (es importante determinar su presencia y su amplitud ya que nos puede ayudar a identificar patología arterial como isquemias o aneurismas), la auscultación para descartar soplos, la existencia de varices grandes (tronculares) o varículas (arañas vasculares) o si existen edemas y sus características. Se debe siempre valorar la presencia de úlceras y en función de sus características determinar su origen. Una vez que hemos determinado la presencia de patología vascular (arterial, venosa o linfática) con la información que nos proporcionan la historia clínica y la exploración física, se debe intentar corroborar la sospecha clínica mediante la realización de pruebas diagnósticas. Primero se deben realizar aquellas que no representan ningún riesgo para la salud del paciente como por ejemplo el Índice tobillo-brazo en los pacientes con sospecha de patología arterial. Sin embargo la mejor prueba no invasiva para el diagnóstico de las enfermedades arteriales y venosas es el Eco Doppler Vascular. A continuación y si se considera necesario, se solicitan pruebas que necesitan contraste vascular como el angioTAC o la angioRMN y por último las más invasivas como la Arteriografía o la Flebografía. En el caso del linfedema la prueba diagnóstica definitiva es la linfografía.
¿Cómo tratamos las varices?
Existen gran cantidad de técnicas y tratamientos encaminados a solucionar el problema de la insuficiencia venosa crónica de las extremidades (varices). Para nosotros el tratamiento de esta enfermedad debe enfocarse teniendo en cuenta tres premisas básicas.
La primera es que cualquier tratamiento debe ser realizado por un especialista en Angiología y Cirugía Vascular con experiencia en los tratamientos que va a ofrecer al paciente y que estos deben realizarse en un centro hospitalario adecuado.
La segunda es que no existe una sola técnica que sea útil en todos los casos. Creemos que cualquier tratamiento debe indicarse tras un completo estudio de los antecedentes médicos del paciente, de su edad, de la clínica que presenta, del tipo de vida que realiza y del resultado que nos ofrece el estudio Eco Doppler Venoso de los miembros inferiores que todo paciente que presenta varices debe hacerse antes de proponer cualquier tratamiento. A cada paciente se le ofrecerá la técnica que se considere más apropiada para su caso, tratando a cada paciente de forma individualizada, consiguiendo de esta forma la mayor tasa de éxito posible.
La tercera es que el paciente debe conocer y entender en todo momento cual es el tipo de técnica que va a serle aplicada, así como sus riesgos y beneficios.
Una vez realizado el estudio individualizado se explican las diferentes técnicas que utilizamos y que pueden ser efectivas en cada paciente:
El objetivo de todas las técnicas en conseguir cerrar los puntos de fuga de sangre venosa desde el sistema venoso profundo al superficial y eliminar las trayectos venosos que ya están dilatados y este objetivo se puede lograr:
Por medios quirúrgicos. La técnica con más años de uso y más frecuentemente utilizada en todo el mundo, en el pasado y en la actualidad es la Safenectomía. Consiste en la introducción de un fleboextractor (similar a un pequeño cable de material plástico) en el interior de la vena que tras ser anudado a la misma se extrae a través de una incisión en la piel (stripping).Esta técnica tiene como ventaja la certeza de que la vena que queremos eliminar, lo es de forma definitiva (puesto que es extraída por el cirujano) y los principales inconvenientes son la necesidad de anestesia raquídea, ingreso hospitalario durante 24 horas, incisiones cutáneas y tiempo de recuperación e incorporación a la vida laboral de unas tres semanas.
Existe otra técnica quirúrgica denominada método CHIVA (Cura Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria) que consiste en la desconexión quirúrgica (sin extracción de la vena enferma) cerrando así los distintos puntos de fuga que previamente se han marcado en la pierna afectada por medio de un estudio Eco Doppler Venoso específico para esta técnica. Tiene como ventaja respecto a la safenectomía el que se realiza bajo anestesia local y sedación (no necesita anestesia raquídea), no precisa ingreso hospitalario, pudiendo realizarse de forma ambulatoria y reduce los tiempos de recuperación e incorporación a la vida laboral. Su principal inconveniente es una elevada tasa de recidiva (probabilidad de que vuelvan a salir las varices), que siempre puede reducirse realizándose por cirujanos vasculares con amplia experiencia en ecografía vascular aplicada a esta técnica de forma específica.
Medios Físicos. Estas técnicas tratan de lograr el objetivo mediante la introducción en el interior de la vena enferma de una fuente de energía que sea capaz de sellar la luz de dicha vena. Dentro de estas técnicas, destacan las que actúan aumentando la temperatura en el interior de la vena y dentro de estas las que utilizan el laser y las que utilizan la radiofrecuencia (aunque existen otras como las que utilizan el vapor de agua o el frío).
La técnica de la ablación venosa por medio de endolaser (EVLA) consiste en la introducción en la vena enferma de una fibra a través de un catéter. Dicha fibra está conectada a una fuente laser y emite la energía necesaria para ir cerrando la luz de la vena de forma progresiva. A nuestro modo de ver la clave del éxito de esta técnica consiste en la utilización de una fibra esférica ya que distribuye la energía en 360º afectando de forma simétrica a toda la pared de la vena sin dejar porciones de la misma sin tratar. Estas fibras son de reciente aparición en el mercado y son distintas de las clásicas lineales que depositan la energía en un punto determinado de la vena, dejando un elevado porcentaje de la misma sin tratar. Este es el motivo por el que en nuestro equipo solo utilizamos las fibras esféricas. La distribución de la energía de forma simétrica y regular permite realizar esta intervención con anestesia local , evitando de esta forma la anestesia raquídea y otra ventaja es que no necesita incisiones cutáneas. No precisa ingreso hospitalario y en siete a diez días el paciente puede incorporarse a su actividad laboral habitual.
La técnica que utiliza como fuente de energía la radiofrecuencia tiene unas ventajas para el paciente muy similares al laser esférico, ya que no precisa de incisiones o anestesia raquídea. La fuente de energía está proporcionada en este caso por ondas de radiofrecuencia que consiguen aumentar la temperatura en el interior de la vena, cerrando la luz de la misma de forma definitiva. El periodo de incorporación a la vida habitual es muy similar al laser endovenoso, entre siete y diez días.
Medios Químicos. Consisten en la introducción dentro de la vena enferma de distintos productos químicos que provocan el sellado o cierre de la misma por medio de la persistencia en el interior del producto o de la reacción inflamatoria que sigue al contacto de la sustancia con la pared venosa. La introducción de estas sustancias se realiza por medio de un catéter que se introduce en la vena por la piel, sin necesidad de incisiones. Después se coloca el catéter en el lugar deseado, siendo controlada toda la operación por medio de un Eco Doppler Venoso. Estos productos pueden utilizarse en forma de espumas o pegamentos. La ventaja de estos últimos (Venaseal) es que solo precisan de anestesia local, no requieren heridas quirúrgicas y no se necesita del uso de medias o vendajes compresivos tras la intervención, pudiendo incorporarse el paciente a su actividad diaria en uno o dos días.
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